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IL LINFEDEMA ONCOLOGICO

La Terapia Fisioterapica Decongestiva

 


 

Roberto Bartoletti

Dottore in Fisioterapia, Servizio di Riabilitazione Oncologica, FONDAZIONE LUIGI MARIA MONTI, Istituto Dermopatico dell’Immacolata, IDI-IRCCS, Roma



Negli stadi più avanzati, il linfedema può associarsi a differenti gradi di disabilità sia sul piano fisico che psicologico con aumento dei livelli di ansia e di depressione, alterazione dell’immagine corporea, diminuzione dell’autostima e riduzione della qualità di vita.Il linfedema rappresenta una patologia cronica, di non facile controllo, con una spiccata tendenza all’evoluzione spontanea. Sul piano fisiopatologico è caratterizzato da un edema interstiziale ad elevata concentrazione proteica conseguenza della ridotta capacità di trasporto del sistema linfatico. Qualora trascurato può determinare un significativo incremento del volume dell’arto fino ad arrivare a deformità dello stesso con conseguente riduzione dei Range of Motion (ROM) articolari dell’estremità interessata.La letteratura internazionale descrive e analizza le complicanze di ordine linfologico derivanti dagli interventi di chirurgia oncologica, in ambito ginecologico, urologico e dermatologico, e l’opportunità di prevenire tali situazioni associate agli interventi di linfoadenectomia inguinale o ascellare, in particolare se associati a radioterapia.Nelle forme secondarie riscontrabili in ambito oncologico, il linfedema associato alle sequele dei trattamenti antineoplastici (chirurgici, radioterapici, chemioterapici, ormonali), provoca inevitabilmente ripercussioni sul piano fisico, psicologico e relazionale come ampiamente documentato dalla letteratura scientifica. Numerosi sono gli studi sulla qualità di vita dei pazienti affetti da linfedema, sul disagio psicologico, e più recentemente anche sul ruolo degli interventi “non medici” orientati a contrastare gli effetti secondari della malattia.I linfedemi colpiscono prevalentemente gli arti, anche se nella pratica clinica non mancano altre forme di localizzazione quali ad esempio il volto, la mammella e i genitali esterni. Ad ogni modo, indipendentemente dai distretti anatomici interessati, questi si possono presentare aumentati in volume e consistenza in misura variabile in funzione dello stadio clinico evolutivo che li caratterizza.

Arrestare la cascata evolutiva verso un danno organico irreversibile dovrebbe rappresentare l’obiettivo primario di qualsiasi strategia terapeutica adottata (Fig. 1).

Gli altri obiettivi perseguibili sono rappresentati in ordine:
  • - dal tentativo di contrastare la prima insorgenza del linfedema;
  • - una volta insorto, intervenire il più precocemente possibile al fine di arrestare l’evoluzione in senso fibrotico dell’edema;
  • - evitare, una volta ridotto, la recidiva dell’edema stabilizzandolo nel tempo;
  • - ridurre l’incidenza degli episodi infettivi;
  • - e non ultimo per importanza, provvedere ad un supporto psicologico al fine di ottenere un’adeguata compliance da parte del paziente;

aspetto quest’ultimo troppo spesso sottostimato. Al contrario, chi si occupa quotidianamente del trattamento conservativo del linfedema, sa bene quanto la partecipazione attiva e l’adesione del paziente al programma fisioterapico giornaliero, possa influenzare le modalità, i ritmi nonché l’esito finale del trattamento stesso.

L’esperienza clinica, al pari di quanto evidenziato dalle più recenti linee guida nazionali ed internazionali in tema di diagnosi e trattamento del linfedema, individua nell’approccio riabilitativo mirato e precoce l’elemento prioritario per garantire una corretta gestione nel tempo della linfostasi.

Il trattamento d’elezione per il trattamento del linfedema è la terapia fisioterapica decongestiva nota anche con il termine di terapia fisica complessa. Viene attuata in due fasi: la prima, della durata media di due settimane, risente fortemente della stadiazione clinica dell’edema e delle condizioni cliniche del paziente; reclama l’applicazione giornaliera di più provvedimenti fisici quali l’igiene e la cura della pelle, il linfodrenaggio manuale, la pressoterapia sequenziale ad aria e il bendaggio contenitivo/compressivo multicomponente associato ad esercizi muscolari di tipo isotonico. Scopo delle attività proprie della prima fase, detta intensiva, è la riduzione del volume e della consistenza tessutale dell’arto interessato.

Fig. 1– Cascata evolutiva del linfedema verso un danno organico irreversibile

La seconda fase, detta di mantenimento, prevede l’applicazione giornaliera (da parte del paziente) di tutori elastici con l’obiettivo di mantenere ed eventualmente ottimizzare i risultati precedentemente raggiunti (Tab. 1).

Una buona conoscenza delle tecniche che insieme costituiscono la terapia fisioterapica decongestiva è necessaria per il fisioterapista che si accinge a trattare un paziente affetto da linfedema.
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Igiene e cura della pelle
Prima di iniziare il trattamento è necessario assicurarsi che l’arto non presenti infezioni. Un’adeguata detersione, pulizia e protezione della pelle prevengono l’insorgenza o l’eventuale aggravarsi degli episodi infettivi locali. La pelle può essere protetta tramite prodotti per uso topico che mantengano il pH del film idrolipidico cutaneo.
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Linfodrenaggio manuale

È il primo vero passo per la riduzione dell’edema e precede sempre gli altri interventi previsti dal trattamento giornaliero. I moderni concetti del linfodrenaggio manuale affondano le loro radici nella stretta osservanza della fisiologia del sistema linfatico. Particolarità di tale metodica è l’assoluto rispetto delle condizioni fisiologiche di ritorno linfatico che indicano la direzione, le pressioni operative, la frequenza e il ritmo del gesto. Il metodo si esprime attraverso alcune manipolazioni specifiche che, applicate sulla cute del paziente, si propongono di accelerare o eventualmente ripristinare il flusso linfatico verso determinate direzioni. A questo scopo possono concorrere contrazioni muscolari ed esercizi respiratori.

In presenza di importanti ostacoli al normale drenaggio di un determinato territorio linfatico (linfoadenectomia ascellare o inguinale, fibrosi radioterapiche, esiti cicatriziali), è necessario modificare la direzione della spinta delle manovre. La linfa accumulatasi verrà allora prudentemente spinta verso i quadranti vicini dove il riassorbimento è possibile. Per l’operatore è fondamentale conoscere a fondo la materia, attenersi ai requisiti tecnici propri del metodo, rispettarne lo spirito, avere un buon senso di adattamento. La variabilità dei quadri clinici da trattare reclama necessariamente un alto grado di perfezionamento che va ben oltre la schematica applicazione della tecnica di base. Ove il caso lo richieda, manovre di drenaggio specifiche e di ammorbidimento dell’edema dovranno precedere le manipolazioni tipiche del linfodrenaggio manuale, creando in tal modo le premesse per la riduzione della linfostasi. In caso di linfedema, non esiste un’unica strategia di trattamento con il linfodrenaggio manuale, bensì più strategie in funzione delle diverse situazioni cliniche.

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Bendaggio compressivo/contenitivo multicomponente

Immediatamente dopo il linfodrenaggio manuale, il trattamento prevede la compressione che in questa prima fase si applica utilizzando preferibilmente bende a corta estensibilità con tecnica multistrato. Il Bendaggio associato al movimento rappresenta il binomio vincente per la riduzione dell’edema e deve essere oggi considerato il pilastro di tutta la terapia decongestiva.

Per aumentare la compressione è necessario fare più giri di benda opportunamente sovrapposti. Il bendaggio, mantenuto per 24 ore, garantisce alte pressioni di lavoro accanto a basse pressioni di riposo permettendo in tal modo il mantenimento dello stesso anche durante il riposo notturno.

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Pressoterapia sequenziale ad aria
Si tratta di apparecchiature utilizzate a scopo detensivo, per la cura dei flebolinfedemi degli arti. Il suo eventuale uso deve essere necessariamente integrato alle tecniche sopra menzionate e possibilmente seguire sempre la seduta di linfodrenaggio manuale.
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Esercizi muscolari

Movimenti attivi sono richiesti al paziente subito dopo l’applicazione del bendaggio compressivo/contenitivo multicomponente che garantisce il necessario sostegno all’attività muscolare.

Quando l’edema è stato ridotto a sufficienza, esiste una sequenzialità diretta tra questa prima fase del trattamento e la successiva seconda fase di stabilizzazione. Il pilastro centrale della seconda fase di trattamento è rappresentato dalla compressione per mezzo di calze o manicotti elastocontenitivi, standard o su misura, preferibilmente a trama piatta se il paziente è attivo. Poiché l’effetto della compressione è ottimale solo se associata al movimento, è necessario anche in questa fase, che il paziente compia movimenti attivi.

Sebbene la terapia fisica complessa rappresenti a tutt’oggi il gold standard per il trattamento del linfedema, prendendo spunto da una revisione delle letteratura è possibile fare delle considerazioni di carattere più generale.

Innanzitutto è necessario sottolineare come la maggioranza dei dati attualmente disponibili in letteratura sono relativi ad opinioni e consensi di esperti sull’argomento piuttosto che a RCTs. Inoltre l’efficacia della terapia fisica complessa è attribuita all’esecuzione combinata di differenti provvedimenti terapeutici, e in particolare per il trattamento del linfedema dell’arto superiore secondario a tumore della mammella. È pertanto difficile valutare con esattezza l’esatto supporto che ognuno dei singoli elementi può offrire all’interno delle strategie terapeutiche adottate.

Tenuto conto che la terapia fisica complessa è considerata attualmente la terapia di prima linea per la gestione nel tempo del linfedema, emergono importanti implicazioni di tipo etico che devono necessariamente essere considerate in previsione di eventuali ed ulteriori lavori di ricerca futura. Al tempo stesso, molti lavori dimostrano la netta superiorità dell’applicazione combinata dei vari provvedimenti fisici rispetto ad un trattamento caratterizzato dall’utilizzo di un singolo componente quale ad esempio il linfodrenaggio manuale o la terapia compressiva con dispositivo pneumatico intermittente.

Partendo da queste premesse ed applicando i concetti della medicina basata sull’evidenza, è possibile fare una serie di ulteriori considerazioni indispensabili ad una personalizzazione della terapia fisica complessa.

Innanzitutto, al fine del raggiungimento del risultato terapeutico ottimale, la terapia fisica complessa potrebbe essere non sempre indispensabile; a tale riguardo va considerato l’enorme impiego di risorse sia umane sia strumentali necessarie all’attuazione della terapia fisica complessa i cui costi, almeno nel nostro paese, sono in gran parte a carico del paziente.

Di conseguenza si avverte l’esigenza di un’ottimizzazione nella gestione delle risorse riabilitative oggi disponibili tramite un uso mirato dei singoli elementi, basato sulle prove di efficacia ed adeguato alle condizioni cliniche del paziente. Un’utilizzazione più razionale delle risorse non deve essere interpretata come una “semplice” priorità di tipo manageriale, ma riveste inevitabilmente implicazioni di tipo deontologico ed etico destinate ad assicurare l’erogazione di prestazioni sanitarie secondo criteri di equità, appropriatezza, efficacia ed efficienza. Per soddisfare gli obiettivi appena citati è necessario prevedere una personalizzazione della terapia fisica complessa anche in termini di frequenza e durata; un ciclo troppo breve non consente di arrestare significativamente l’evoluzione in senso fibrotico dell’edema, al contrario un ciclo troppo lungo o sviluppato non in modo intensivo spreca risorse caricando il paziente anche in termini di qualità di vita. Il paziente si arrende con regolarità al suo fisioterapista. Sosterrà una seduta di oltre un’ora al giorno a scapito del suo programma personale privato e socio-professionale. Questa fase del trattamento, del resto obbligatoria, può trasformarsi progressivamente in dipendenza dal medesimo.

Si possono a riguardo considerare più ragioni, come ad esempio la relazione durevole e stretta che si stabilisce tra il terapista e il malato in funzione della sua ripetitività e il gradimento del linfodrenaggio manuale che possiede tra l’altro un effetto ansiolitico. Questi aspetti devono essere considerati e monitorati al fine evitare uno stato di dipendenza da terapia.

L’approccio diagnostico dovrebbe pertanto essere effettuato nelle prime fasi della patologia linfatica al fine di consentire una presa in carico precoce del paziente affetto da linfedema. La prevenzione deve quindi diventare la parola chiave che deve guidare tutto il processo riabilitativo. Al tempo stesso deve essere evidenziato come attualmente non si riscontrano in letteratura evidenze riguardo l’utilità l’utilizzo di risorse riabilitative in termini di una profilassi assoluta del linfedema.

L’adesione del paziente alla seconda fase, detta di mantenimento e di ottimizzazione, risulta essere la fase più delicata di tutto l’iter terapeutico in quanto l’utilizzo puntuale e costante dell’indumento elastico è condizione indispensabile per la stabilizzazione dell’edema.

L’associazione compressione-movimento rappresenta il binomio vincente per la riduzione del volume e della consistenza dell’edema. E’ consigliabile pertanto indirizzare i pazienti verso attività muscolari, sia di allungamento che di resistenza, sia pur in modo cauto e progressivo monitorandone costantemente gli effetti.

In conclusione, poiché il linfedema si associa spesso ad altre complicanze di carattere generale ed organo specifiche, va sottolineato che riabilitare un paziente affetto da linfedema non significa intervenire esclusivamente sul piano fisico, bensì reclama l’individuazione di un team interprofessionale dedicato che sia in grado di accoglierlo nella sua globalità rispondendo in modo appropriato ai suoi differenti bisogni e a quelli dei suoi familiari, secondo un modello di tipo bio-psico-sociale.

 

 

 

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